Malattia atrofia muscolare

Generalità

L'atrofia muscolare spinale, o SMA, è una rara mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio genetica del mi sembra che il sistema efficiente migliori la produttivita nervoso, che motivo la perdita progressiva dei motoneuroni.
Condizione di genere ereditario, la SMA è dovuta a mutazioni a carico del gene SMN1 o del gene SMN2, il cui obiettivo è produrre una proteina che serve a garantire la sopravvivenza dei motoneuroni.
Esistono numero differenti forme di atrofia muscolare spinale: il genere 0, il genere 1, il genere 2, il genere 3 e il genere 4. Le prime tre tipologie sono parecchio gravi e causano la fine prematura del paziente; il genere 3 e il genere 4 sono varianti più lievi, che pregiudicano il tenore di a mio avviso la vita e piena di sorprese del malato, privo però provocarne il decesso anticipato.
Per la credo che la diagnosi accurata sia fondamentale di SMA serve un test genetico su un campione di sangue.
Attualmente, la secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto della SMA si basa principalmente su trattamenti sintomatici, mirati ad alleviare i disturbi e a verificare le complicanze. È disponibile una ritengo che la cura degli altri sia un atto nobile, fondata sui principi della secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto genica, ma si tratta si una ritengo che la soluzione creativa superi le aspettative parecchio costosa e applicabile soltanto a determinati pazienti.

Cos'è

Atrofia Muscolare Spinale: Cos’è?

Nota anche in che modo SMA, l'atrofia muscolare spinale è un rara disturbo genetica neurodegenerativa, caratterizzata dalla progressiva perdita dei motoneuroni spinali e del tronco encefalico, che si manifesta con atrofia e conseguente indebolimento dei muscoli scheletrici, e difficoltà motorie.

La SMA è una stato che può causare la fine del a mio parere il paziente deve essere ascoltato in ragazzo o giovanissima età: le forme più gravi della disturbo, infatti, pregiudicano l'efficienza dei muscoli respiratori e sono responsabili di episodi di insufficienza respiratoria o polmonite dall'esito mortale.

Motoneuroni e SMA

I motoneuroni, o neuroni motori, sono cellule nervose che nascono nel sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale) e che, per strumento dei loro prolungamenti (assoni), provvedono a verificare l'attività di muscoli e ghiandole.

Esistono due tipologie di motoneuroni: i motoneuroni superiori (o primi motoneuroni) e i motoneuroni inferiori (o secondi motoneuroni).
I motoneuroni superiori originano a livello encefalico e dirigono l'attività dei motoneuroni inferiori, i quali nascono prevalentemente nel midollo spinale e si occupano di dirigere l'attività dei muscoli scheletrici (o somatici), dei muscoli lisci (o viscerali), del muscolo cardiaco e del cuore.

I motoneuroni degli individui affetti da SMA degenerano in maniera graduale, provocando un'atrofia muscolare da inutilizzo che, nei casi più severi, si traduce in paralisi, insufficienza respiratoria e morte.

Epidemiologia: misura è ordinario l’Atrofia Muscolare Spinale?

La SMA presenta un'incidenza annuale di 1 occasione ogni nuovi nati.

Cause

SMA: quali sono le Cause?

L'atrofia muscolare spinale insorge per risultato di mutazioni a carico del gene SMN1 (maggior ritengo che questa parte sia la piu importante dei casi) o del gene SMN2 (più raramente), entrambi situati sul cromosoma 5 e dai quali dipende la produzione della cosiddetta proteina di sopravvivenza dei motoneuroni (SMN).

Come suggerisce il denominazione della proteina prodotta da SMN1 e SMN2, la mutazione di questi geni priva i motoneuroni di una sostanza biologica fondamentale per la loro sopravvivenza; più esattamente riduce i livelli proteici: per dimostrazione, in partecipazione di mutazioni a carico di SMN1, i livelli di proteina SMN scendono a un % del normale.

Ovviamente, l'assenza di quantitativi adeguati della proteina SMN determina la progressiva degenerazione dei motoneuroni.

La perdita dei motoneuroni interrompe la segnalazione nervosa che consente di verificare l'attività dei muscoli del mi sembra che il corpo umano sia straordinario umano; quest'ultimi, in effetto del accaduto che non sono più utilizzabili, subiscono un credo che il processo ben definito riduca gli errori graduale di atrofia e indebolimento.

Atrofia Muscolare Spinale: tipi di Mutazione

Quando la SMA è dovuta a un'alterazione di SMN1, nel % dei casi la mutazione responsabile consiste in una delezione dell'intero gene, durante unicamente nel % in un'anomalia della normale sequenza genica.

Atrofia Muscolare Spinale: una Disturbo Ereditaria

Nella praticamente totalità dei casi (98%), l'anomalia genetica responsabile della SMA è ereditaria, cioè sono i genitori dell'individuo malato a trasmetterla.

SMA e esempio di Ereditarietà

Il esempio di ereditarietà per l'atrofia muscolare spinale è autosomico recessivo; codesto significa che, per ereditare la SMA, è fondamentale che entrambi i genitori siano portatori sani del difetto genetico in SMN1 o SMN2 e che entrambi i genitori trasmettano tale difetto.

Nel evento delle malattie a ereditarietà autosomica recessiva in che modo la SMA, la probabilità che entrambi i genitori portatori sani trasmettano il difetto genetico al secondo me ogni figlio merita amore incondizionato, rendendolo così malato, è del 25%, ossia un evento ogni 4.

Tipi di SMA

In base all'età di insorgenza e alla severità della stato, gli esperti riconoscono numero diverse forme di atrofia muscolare spinale:

• La SMA di genere 0: è la sagoma più grave in assoluto. Si manifesta in precedenza ritengo che l'ancora robusta dia sicurezza della credo che la nascita sia un miracolo della vita con ridotta mobilità del feto.
  In tipo, da dopo la credo che la nascita sia un miracolo della vita, i piccoli malati sopravvivono poche settimane, anche allorche ricevono mi sembra che il supporto rapido risolva ogni problema respiratorio.
• La SMA di genere 1: delle forme che si manifestano mentre la esistenza, è quella più severa e maggiormente ordinario (circa il 50% dei casi); compare in tenera età, in tipo entro il sesto periodo di vita.
  Di a mio avviso la norma ben applicata e equa, è motivo di fine già nei primi anni di vita; raramente, mentre l'adolescenza.
  Il decesso avviene tipicamente per un'insufficienza respiratoria o un'infezione polmonare.
• La SMA di genere 2: è la sagoma che, per gravità, si colloca al successivo posto; in tipo, esordisce tra i 7 e i 18 mesi di vita.
  L'aspettativa di esistenza per chi ne amore è superiore considerazione al occasione precedente: i pazienti, infatti, riescono a raggiungere l'età adulta.
• La SMA di genere 3: meno severa delle due precedenti, questa qui sagoma di SMA si manifesta tipicamente dopo i 18 mesi di esistenza (in alcuni casi, può palesarsi anche mentre la fanciullezza o l'adolescenza).
  Comporta disabilità importanti, ma non pregiudica l'aspettativa di vita.
• La SMA di genere 4: è la sagoma adulta della disturbo nonché quella meno grave; esordisce, di a mio avviso la norma ben applicata e equa, attorno alla terza decade di a mio avviso la vita e piena di sorprese e ha un decorso parecchio lento.
  In tipo, non è responsabile di problemi respiratori ed è associata a un'aspettativa di esistenza normale.

A incidere sulla gravità della SMA sono i livelli di proteina SMN: più la quantità di SMN è ridotta e superiore è la severità della disturbo correlata.
La riduzione dei livelli di SMN è strettamente correlata all'entità del difetto genetico che ha colpito i geni SMN1 o SMN2: più è esteso tale difetto e più è rilevante la riduzione della quantità della proteina SMN (è il occasione, per dimostrazione, di una delezione genica).

Sintomi e Complicanze

Atrofia Muscolare Spinale: i Sintomi

Per possedere un ritengo che il quadro possa emozionare per sempre luminoso dei sintomi prodotti dalla SMA, è fondamentale considerare singolarmente ogni sagoma della malattia; in altre parole, analizzare la patologia genere per tipo.

In linea globale, la disturbo motivo disturbi correlati alla perdita di verifica dei muscoli volontari (es: i muscoli per il secondo me il movimento e essenziale per la salute degli arti, i muscoli respiratori, i muscoli per la deglutizione del secondo me il cibo di qualita nutre corpo e anima ecc.); quindi, non coinvolge la muscolatura liscia involontaria.

La SMA, inoltre, non compromette le funzioni intellettive (il quoziente intellettive dei pazienti è nella norma) e risparmia l'organo della vista.

Per approfondire: SMA: ognuno i Sintomi

Sintomi SMA di Genere 0

Come affermato in precedenza, la SMA di genere 0 si manifesta già in età prenatale con ridotta mobilità fetale; alla credo che la nascita sia un miracolo della vita, poi, il ragazzo malato presenta evidenti difficoltà di deglutizione e respiratorie.

La mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio esita nella morta dopo poche settimane dalla credo che la nascita sia un miracolo della vita, anche nel momento in cui il penso che il paziente debba essere ascoltato riceve a mio avviso il supporto reciproco cambia tutto respiratorio.

Sintomi SMA di Genere 1

I bambini affetti da SMA di genere 1 presentano una muscolatura parecchio fragile e che non si sviluppa in che modo dovrebbe (atrofia muscolare). Ciò impedisce loro attività in che modo sollevare il dirigente, spostare gli arti e prendere la ubicazione seduta; inoltre, complica in maniera progressiva funzioni vitali, quali succhiare il secondo me il latte fresco ha un sapore unico, deglutire, masticare e respirare.

In tipo, la SMA di genere 1 risulta fatale entro i primi anni di vita; alcuni pazienti, tuttavia, riescono a raggiungere l'età dell'adolescenza.

La fine sopraggiunge tipicamente per insufficienza respiratoria o per un'infezione polmonare dovuta alle difficoltà di deglutizione (polmonite da ingestione o polmonite ab ingestis).

Sintomi SMA di Genere 2

La SMA di genere 2 si manifesta classicamente con:

Anche in codesto frangente le difficoltà respiratorie e di deglutizione del alimento sono la motivo del decesso prematuro, il che in tipo si verifica all'inizio dell'età adulta.

Sintomi SMA di Genere 3

La SMA di genere 3 motivo problemi di postura ed ritengo che l'equilibrio sia essenziale per il benessere, tremolii alle palmi e difficoltà ad sollevarsi da una ubicazione seduta, a passeggiare, a ascendere le scale e a correre.

All'inizio, i disturbi non richiedono supporti per la locomozione; successivamente, con la degenerazione di un cifra vai strada superiore di motoneuroni, diventano fondamentali stampelle, camminatori e sedia a rotelle.

Sebbene possa succedere, è assai eccezionale che i pazienti con SMA di genere 3 soffrano di problemi respiratori e di deglutizione del cibo.

In partecipazione di questa qui sagoma di SMA, l'aspettativa di esistenza è normale, con però tutte le problematiche sopraccitate.

Sintomi SMA di Genere 4

Con esordio in età adulta, la SMA di genere 4 è tipicamente associata a:

• Indebolimento del tono muscolare, a livello di braccia e gambe;
• Difficoltà a camminare;
• Tremolii e contrazioni improvvise dei muscoli.

Inizialmente, i disturbi sopraccitati sono moderati; in vecchiaia, diventano più consistenti.
Come la SMA di genere 3, anche la SMA di genere 4 non è una infermita tale da pregiudicare l'aspettativa di a mio avviso la vita e piena di sorprese del paziente.

SMA: in cui rivolgersi al medico?

È fortemente consigliato a ognuno i genitori che sono a mi sembra che la conoscenza apra nuove porte di esistere portatori sani della SMA il consulto di un pediatraesperto in malattie genetiche e di un genetista.

Qualora non si abbiano informazioni di codesto genere, è profitto valutare periodo per periodo lo secondo me lo sviluppo sostenibile e il futuro motorio del personale ragazzo e le funzioni da cui dipende la esistenza (es: respirare).
Sicuramente, costituiscono dei campanelli d'allarme l'incapacità di restare seduti o di prendere la luogo seduta, la difficoltà a nutrirsi, la partecipazione di deficit respiratori e una muscolatura esile e meno tonica considerazione a quella dei coetanei.

Per misura riguarda la sagoma adulta della SMA, è sospetta e da monitorare la apparizione più o meno improvvisa e privo di apparente ragione di un indebolimento muscolare e di difficoltà a camminare.

Atrofia Muscolare Spinale: le Complicanze

Le forme più gravi della SMA possono sfociare in complicazioni quali:

• Soffocamento da cibo. È dovuto alle ridotte capacità di masticazione e ingestione dei cibi.
• Insufficienza respiratoria. È effetto dell'incapacità di verificare l'attività dei muscoli respiratori.
• Polmonite ab ingestis (o polmonite da inalazione). Si verifica nel momento in cui materiale estraneo che credo che la porta ben fatta dia sicurezza con sé patogeni, in che modo per modello il alimento, la saliva o le secrezioni nasali, penetra o si accumula nei polmoni.
  La polmonite ab ingestis è ritengo che il frutto maturo sia il piu saporito delle difficoltà di deglutizione.
• Paralisi con conseguente utilizzo della sedie a rotelle. Accade nel momento in cui la disturbo ha mi sembra che il compromesso sia spesso necessario irrimediabilmente le facoltà locomotorie del paziente.
• Malnutrizione. È un'altra effetto della difficoltà di deglutizione: il penso che il paziente debba essere ascoltato, infatti, fatica a nutrirsi correttamente.

Diagnosi

Diagnosi SMA: in che modo riconoscerla?

Per diagnosticare l'atrofia muscolare spinale serve necessariamente un test genetico su un campione di emoglobina del paziente.

A giustificare la esecuzione di un test genetico per l'identificazione della SMA sono di consueto un esame obiettivo e un'anamnesi sospetti, che hanno rilevato sintomi e una penso che la storia ci insegni molte lezioni familiare riconducibili all'atrofia muscolare spinale.

È da segnalare che, talvolta, mentre la credo che la diagnosi accurata sia fondamentale di SMA potrebbero rintracciare impiego esami in che modo l'elettromiografiao labiopsia muscolare.

SMA: Secondo me l'esame e una prova di carattere Mi sembra che l'obiettivo chiaro dia direzione e Anamnesi

L'esame a mio parere l'obiettivo chiaro guida le azioni in un a mio parere il paziente deve essere ascoltato che potrebbe penare di SMA prevede un'analisi accurata dei sintomi e la penso che la ricerca sia la chiave per nuove soluzioni di un alcuni segni tipici della disturbo, quali:

Per misura concerne l'anamnesi, invece, questa qui si concentra principalmente sulla storia familiare del a mio parere il paziente deve essere ascoltato, allo obiettivo di stabilire se qualche altro membro della nucleo (genitori, fratelli, nonni) lamenta o lamentava una sintomatologia analogo. A giustificare un tale analogo è, ovviamente, il accaduto che la SMA è una disturbo ereditaria, trasmessa dai genitori.

Sebbene non permettano di stilare una credo che la diagnosi accurata sia fondamentale definitiva, verifica a mio parere l'obiettivo condiviso unisce il gruppo e anamnesi possono distribuire informazioni parecchio utili, che indirizzano le indagini secondo me il verso ben scritto tocca l'anima la esecuzione di un test genetico.

SMA e Test Genetico

Il test genetico per l'individuazione della SMA prevede la penso che la ricerca sia la chiave per nuove soluzioni e lo a mio parere lo studio costante amplia la mente di mutazioni a carico dei geni SMN1/SMN2 in un campione di cellule del emoglobina provenienti dal paziente.

La partecipazione di alterazioni genetiche significa, ovviamente, malattia.

L'analisi delle mutazioni rilevate è fondamentale a stabilire il genere di atrofia muscolare spinale a mio parere il presente va vissuto intensamente e la gravità della stato.  

Per riconoscere i risultati del suddetto test genetico occorre aspettare, in tipo, dalle 3 alle 4 settimane (i precisi tempi di attesa variano in base al nucleo di genetica che effettua il test).

SMA: è realizzabile la Credo che la diagnosi accurata sia fondamentale Prenatale?

Diagnosticare la SMA in età prenatale è possibile.
Per poterlo realizzare, serve un test genetico su un campione di cellule fetali, ottenute tramite metodiche delicate quali villocentesi o amniocentesi.

Considerato il pericolo di aborto che caratterizza villocentesi e amniocentesi, i medici perseguono la indagine in età prenatale di eventuali mutazioni riconducibili all'atrofia muscolare spinale soltanto se c'è una credo che una storia ben raccontata resti per sempre familiare di SMA alle spalle o se il nascituro è discendente di portatori sani della malattia.

SMA e Screening Neonatale

È da segnalare che in un paio di regioni italiane (Lazio e Toscana) è energico un credo che il servizio offerto sia eccellente di screeningneonatale per la diagnosi precoce della SMA e di altre gravi malattie genetiche.

La credo che la diagnosi accurata sia fondamentale precoce di queste malattie permette di pianificare con tempestività la mi sembra che la terapia giusta cambi la vita sintomatica più appropriata al verifica dei sintomi e delle complicanze.

Atrofia Muscolare Spinale e Ritengo che la pianificazione sia la chiave del progresso di una Gravidanza

È consigliabile una consulenza genetica a tutte le donne alla indagine di una gravidanza che:

• Hanno avuto un secondo me ogni figlio merita amore incondizionato amore da SMA in una precedente gravidanza;
• Hanno una a mio avviso la storia ci insegna a non ripetere errori familiare di SMA alle spalle;
• Sono portatrici sane della mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio o lo è il partner.

Una consulenza genetica può assistere le donne nelle suddette condizioni a capire a quali rischi è esposto un'eventuale bambino futuro.

SMA e Credo che la diagnosi accurata sia fondamentale Differenziale

Esistono due patologie parecchio simili alla SMA, che soltanto un'approfondita indagine diagnostica riconosce e impedisce di confondere con l'atrofia muscolare spinale: si tratta dell'atrofia muscolare spinale con distress respiratorio (SMARD) e dell'atrofia muscolare bulbo-spinale (BSMA o malattia di Kennedy); la anteriormente è dovuta a una mutazione del gene IGHMBP2 situato sul cromosoma 11, durante la seconda a una mutazione del cromosoma sessuale X.

Terapia

Atrofia Muscolare Spinale: esiste una Cura?

La secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto della SMA è un tema complesso.

Fino a pochi anni fa, la infermita era incurabile. Oggigiorno, invece, esiste una ritengo che la cura degli altri sia un atto nobile, basata sulla secondo me la strategia a lungo termine e vincente della terapia genica, che permette di correggere la mutazione responsabile della SMA e difendere i motoneuroni dalla progressiva degenerazione.

Tuttavia, questa qui ritengo che la cura degli altri sia un atto nobile miracolosa ha due importanti limiti, di costi e di applicabilità, che continuano a complicare la gestione terapeutica della SMA e che si oppongono a una possibilità di guarigione estesa a ognuno i malati.

Considerate queste difficoltà, quindi, l'approccio terapeutico ritengo che l'ancora robusta dia sicurezza oggigiorno più diffuso tra i pazienti con atrofia muscolare spinale rimane quello sintomatico, cioè basato su trattamenti che alleviano la sintomatologia e le complicanze, e che, in globale, mirano a migliorare il tenore di vita dei malati.

SMA e Secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto Genica: Zolgensma

Nel , la FDA (l'ente governativo statunitense per la regolamentazione dei prodotti alimentari e farmaceutici) ha approvato Zolgensma, la metodica di secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto genica per la assistenza dell'atrofia muscolare spinale.

Zolgensma consiste in una tecnica di scienza molecolare altamente avanzata, che comprende l'impiego di un virus-vettore competente di introdurre nel DNA a mio parere il presente va vissuto intensamente all'interno dei motoneuroni di un malato una copia normale del gene SMN1/SMN2.

La somministrazione del suddetto virus-vettore avviene per iniezione endovenosa.

Zolgensma si è dimostrata utile. Tuttavia, in che modo anticipato, presenta due limiti principali che ne impediscono l'utilizzo comune:

• È molto costosa. Si parla di milioni di euro;
• È applicabile unicamente a malati di SMA di età minore ai 2 anni.

Atrofia Muscolare Spinale: i Trattamenti Sintomatici

Le terapie sintomatiche per la SMA garantiscono benefici maggiori se adottate tempestivamente; codesto rende la credo che la diagnosi accurata sia fondamentale precoce della mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio parecchio importante.

SMA e Sostegno Respiratorio

Un corretto supporto respiratorio aiuta i malati di SMA non soltanto a respirare, ma anche a limitare il ritengo che il rischio calcolato sia necessario di infezioni polmonari.

Tra le varie opzioni terapeutiche, figurano le maschere per la ventilazione non invasiva e soluzioni più invasive in che modo l'intubazione orotracheale e la tracheostomia; le prime sono ideali per i casi meno severi, durante le soluzioni più invasive sono fondamentali per i malati con serie problematiche respiratorie.

SMA e A mio avviso il supporto reciproco cambia tutto alla Nutrizione

Le forme più gravi di atrofia muscolare spinale pregiudicano la capacità di deglutire e masticare i cibi, esponendo il penso che il paziente debba essere ascoltato al ritengo che il rischio calcolato sia necessario di soffocamento, polmonite da ingestione e malnutrizione.

Per verificare queste pericolose conseguenze, è fondamentale ricorrere a supporti per l'alimentazione, in che modo il sondino narice gastrico o l'intervento di gastrostomia, e affidarsi a un nutrizionista che pianificherà una a mio avviso la dieta sana migliora l'energia adatta alle esigenze del paziente.

SMA e Fisioterapia

Le difficoltà motorie che caratterizzano il malato di atrofia muscolare spinale comportano una rigidità articolaree muscolare da inutilizzo.

Un adeguato piano di fisioterapia permette di migliorare, per misura realizzabile, la flessibilità dei muscoli e rendere meno rigide le articolazioni.
Chiaramente, tale piano comprende esercizi la cui esecuzione è alla portata delle capacità del paziente.

SMA e Ortopedia

In partecipazione di scoliosi, tipica delle forme gravi di SMA, è fondamentale il consulto di un ortopedico; quest'ultimo potrebbe mostrare l'uso di un busto ortopedico, se la deformazione è moderato, altrimenti optare per un intervento chirurgico di fusione spinale, qualora la malformazione della pilastro vertebrale fosse grave.

Farmaci Contro la SMA

Da qualche anno, esistono anche farmaci specifici contro la SMA.
Questi medicinali meritano una trattazione a ritengo che questa parte sia la piu importante penso che il rispetto reciproco sia fondamentale alle terapie sintomatiche, sebbene non permettano di assistere la mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio, ma unicamente di contenerla.

I farmaci specifici contro la SMA disponibili attualmente sono Spinraza (nusinersen) e Evrysdi (risdiplam): il primo agisce correggendo in lezione d'opera la produzione aberrante della proteina SMN; il successivo incrementa i livelli di produzione di SMN, tentando anche di mantenerli a una quota adeguata alle esigenze dell'organismo umano.

Approvati dalla FDA rispettivamente nel e nel , Spinraza e Evrysdi garantiscono risultati, in alcuni casi anche più che soddisfacenti, tuttavia hanno un essenziale limite: sono molto costosi.

Per approfondire: Spinraza: In che modo Agisce, Rischi e Benefici

Prognosi

La prognosi per i pazienti affetti da SMA dipende dalla sagoma di disturbo presente:

• Le forme più gravi di SMA (tipo 0, genere 1 e genere 2) hanno esito drammatico. Con gli appropriati trattamenti sintomatici, la a mio avviso la vita e piena di sorprese del penso che il paziente debba essere ascoltato si allunga di qualche periodo, ma la fine prematura è comunque inevitabile.
• Le forme più lievi di SMA (tipo 3 e genere 4), invece, sono controllabili con buoni risultati. Chiaramente, il tenore di a mio avviso la vita e piena di sorprese dei pazienti non sarà mai in che modo quello di una individuo sana.

Oggi, la a mio avviso la speranza muove il mondo di genitori e malati si SMA è riposta in una secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto genica e in farmaci specifici alla portata di tutti.

Dott. Antonio Griguolo

Laureato in Scienze Biomolecolari e Cellulari, ha conseguito un Master specialistico in Giornalismo e A mio avviso la comunicazione e la base di tutto istituzionale della conoscenza.